Des médicaments pour l’asthme (et le nez) de l’enfant asthmatique, si souvent allergique :
encore, demanderont les parents ? Oui, car il s’agit d’intégrer le(s) médicament(s) dans un projet global : apaiser un conflit respiratoire, favoriser le passage harmonieux de l’enfant asthmatique vers son âge adulte.
Le conflit respiratoire : toutes les voies aériennes sont irritées, enflammées, spasmées en réponse excessive aux agressions multiples dont elles sont l’objet (allergies, infections respiratoires, tabac, polluants de la maison toutes ces agressions s’unissent pour enflammer, épaissir les bronches, pour contracter leurs muscles et
donc entraver le souffle. La stratégie à court et surtout long terme est de mettre
l’appareil respiratoire au repos, de le rendre moins susceptible, moins hyperréactif, d’en augmenter le diamètre intérieur pour que l’air, le souffle passe plus librement.
À court terme, les médicaments seront donc ceux prescrits pour soulager les crises, pour traiter l’urgence : bronchodilatateurs inhalés ou nébulisés, associés si besoin à des corticoïdes par voie orale, générale (comprimés, gouttes, injection) à bonnes doses pour une
durée brève (quelques jours). À long terme, le relais sera pris par les corticoïdes inhalés qui luttent contre l’inflammation chronique, maître d’oeuvre de ce déséquilibre qu’est l’asthme. Il pourra être nécessaire d’ajouter des bronchodilatateurs à longue durée d’action, des antileucotriènes, un antihistaminique, pour lutter contre l’inflammation des bronches et du nez. Ces différents médicaments agissent de manière complémentaire et permettent de donner à l’enfant la dose minimale efficace protectrice et bien tolérée de corticoïdes inhalés. On pourra apprécier l’efficacité des traitements par la diminution du nombre de crises, l’amélioration du souffle mesuré à la maison par un débit-mètre de pointe ou chez le spécialiste par les explorations fonctionnelles respiratoires pratiquées régulièrement. Mais les médicaments ne sont pas notre seule arme. Il faut, en matière d’asthme et d’allergie s’intéresser à l’environnement (extérieur ou intérieur) de l’enfant, proscrire le tabac et le tabagisme passif. Il faut savoir proposer à l’enfant allergique une
désensibilisation spécifique, plus facile désormais grâce à la voie sublinguale (en gouttes et bientôt en comprimés), ne pas négliger en cas de besoin les cures (voire les longs séjours) climatiques. Il faut adapter, ajuster ce projet thérapeutique à long terme aux besoins
i n d i v i d u e l s , variables d’un enfant à l’autre et chez un même enfant, d’une
période à l’autre. Cette adaptabilité, cette souplesse reposent sur l’entente
entre l’enfant et sa famille, leur médecin et l’allergologue. Pour obtenir une adhésion active, réfléchie au projet thérapeutique, l’éducation thérapeutique proposée dans les Écoles de l’Asthme est une aide précieuse (liste des Écoles de l’Asthme sur le site www.asthme-allergies. org). L’expérience et le vécu accumulés depuis de nombreuses années par le personnel soignant démontrent qu’ainsi mené, ce projet thérapeutique permet à l’enfant asthmatique de mieux vivre chez lui, à l’école, dans les salles et terrains de sport.
Ainsi, votre enfant asthmatique bien traité, bien pris en charge grandira, se développera harmonieusement et deviendra un « bel adulte » bien inséré aux plans social, professionnel et familial.
L’allergie alimentaire peut s’exprimer de différentes façons : sur la peau, au niveau du tube digestif, des voies respiratoires ou avec une réaction de tout le corps. En général, les symptômes apparaissent rapidement après le contact avec l’allergène, dans un délai de quelques minutes à quelques heures. Ces symptômes sont souvent présents ensemble. Les bébés font plus souvent des réactions allergiques sur la peau et au niveau du tube digestif.
La peau : une réaction des plus visibles
• L’urticaire (qui n’est pas toujours allergique) : la peau se met à gratter et des plaques rouges ressemblant à une piqûre d’ortie apparaissent. Souvent, elles disparaissent rapidement pour réapparaître ailleurs sur le corps.
• L’oedème de Quincke est une forme d’urticaire particulière. Il peut se manifester par un gonflement du visage, des lèvres et des paupières. Parfois, il y a aussi un gonflement de la langue et de la gorge qui peut alors entraîner un blocage de la respiration.
• Chez l’enfant, la maladie de peau principalement rencontrée dans l’allergie alimentaire s’appelle :
la dermatite atopique, plus communément appelée eczéma.
La dermatite atopique, ça ressemble à quoi ? Elle se présente sous la forme de plaques rouges avec
des petits boutons rouges qui grattent et qui coulent. Ces boutons sont le plus souvent placés sur les joues, le front, les oreilles et la base du pouce de la peau des bébés. On peut aussi en observer sur le tronc, les plis des coudes, derrière les genoux, les fesses et dans les cheveux.
Le tube digestif : une réaction aux multiples expressions
L’allergie alimentaire peut aussi se manifester sous la forme de troubles digestifs, c’est-à-dire nausées, vomissements, maux de ventre, diarrhée, mais aussi constipation.
Le nez, les poumons et les yeux réagissent aussi aux aliments. Quand le nez et les yeux réagissent, la personne allergique va avoir le nez bouché, qui démange,
éternuer et avoir les yeux rouges qui piquent, qui grattent et qui pleurent.
Quand les poumons réagissent, la personne va avoir une crise d’asthme (difficultés pour respirer, sifflements…).
Quand tout le corps réagit : gare au danger !
On parle alors « d’anaphylaxie ». Il s’agit d’une manifestation grave de l’allergie alimentaire. Elle
va souvent débuter par des signes allergiques au niveau de la bouche et de la gorge, puis se poursuivre par des signes allergiques respiratoires. Il peut même y avoir une baisse de tension avec une perte de connaissance.
C’est le choc anaphylactique, une véritable urgence vitale qui se traite par l’injection d’adrénaline.
L’allergie alimentaire : un problème de plus en plus fréquent
En France, près de 4 % de la population générale présente des allergies alimentaires, soit près
d’un enfant sur 10, dont la fréquence a doublé en 5 ans.
Parmi les raisons invoquées dans l’augmentation de fréquence des allergies alimentaires, on retrouve une internationalisation de la consommation alimentaire (kiwi, sésame, par exemple) et une consommation de plus en plus courante de produits issus de de l’industrie agroalimentaire (contamination des aliments par des allergènes du stockage, de la fabrication, du conditionnement…).
L’anaphylaxie est une réaction clinique grave qui met en jeu la vie d’un sujet allergique à une substance lorsqu’il est en contact avec celle-ci. Ce contact peut se produire par ingestion, par injection, parfois par inhalation, très rarement (mais cela
est possible) par simple contact sur la peau. L’anaphylaxie peut se manifester de différentes manières
• Il peut s’agir du classique choc anaphylactique. Celui-ci se définit par une baisse brutale et importante de tension artérielle.
• Il peut s’agir de l’installation brutale d’une réaction cutanée (éruption généralisée, démangeaison, oedème des lèvres, de la langue et de la luette, rougeur généralisée du corps). Cette réaction cutanée est associée à au moins une atteinte respiratoire
(essoufflement, spasme des bronches, asthme) et/ou cardiovasculaire (baisse de la tension artérielle).
• Il peut s’agir de l’apparition brutale ou rapide d’au moins deux des signes suivants :
– cutanéo-muqueux (urticaire, gonflement du corps, oedème des lèvres, de la langue…) ;
– et/ou respiratoires ;
– et/ou cardiovasculaires ;
– et/ou gastro-intestinaux (douleurs abdominales, vomissements).
On voit ainsi que l’anaphylaxie ne se résume pas uniquement au choc anaphylactique. Un patient qui présente, par exemple, rapidement une urticaire généralisée et une crise d’asthme après ingestion d’un aliment auquel il est allergique, fait une réaction anaphylactique. Cette réaction implique obligatoirement l’administration d’adrénaline (le médicament qui peut sauver) et une surveillance médicale d’au moins 24 heures. La sévérité des réactions anaphylactiques est classée en quatre stades. Le stade 4 correspond au stade « premortem » avec arrêt respiratoire et/ou cardiaque. L’évolution des réactions anaphylactiques est importante à connaître du fait de la possibilité de réactions dites « biphasiques». La réaction biphasique se caractérise par la survenue au cours des 24 heures suivant la première réaction anaphylactique d’une réaction similaire (plus ou moins grave) à la réaction initiale. Les facteurs de risque favorisant ces réactions biphasiques
sont :
– des réactions cliniques sévères se produisant très rapidement après le contact avec l’allergène ;
– un retard à l’administration d’adrénaline ou l’administration de doses trop faibles lors de la première réaction ;
– un temps nécessaire à la disparition totale de la première réaction anaphylactique relativement long.
Ces observations amènent donc à rappeler l’intérêt d’administrer l’adrénaline sans délai et aux doses utilisées lors de la première réaction anaphylactique, ainsi que la nécessité
d’une surveillance en milieu médicalisé durant 24 heures au moins.
Chez une personne allergique, l’asthme est un facteur de risque supplémentaire de réaction anaphylactique. Cela a été particulièrement bien montré en cas d’allergie alimentaire, mais est également vrai en cas d’allergie ou d’intolérance aux produits de contraste iodés (produits injectés pour visualiser les vaisseaux lors, par exemple, d’un scanner).
Il faut également signaler comme facteur de risque la présence chez le sujet allergique d’une mastocytose (maladie rare). Enfin, il faut noter qu’en cas d’allergie alimentaire, certains aliments semblent plus dangereux que d’autres (par exemple, les fruits à coque).
Fréquence des réactions anaphylactiques Les données mondiales donnent des chiffres allant de 90 à 900 cas d’anaphylaxie pour 100 000 habitants. Une étude anglaise
a calculé qu’un Anglais sur 1 333 aura au moins une réaction anaphylactique dans sa vie. Ces réactions sévères augmentent depuis plusieurs années avec une hausse de 700 % d’admissions aux urgences entre 1990 et 2004.
Concernant l’allergie alimentaire, un enfant sur 2 000 en primaire a un risque d’allergie sévère.
Les grandes causes
Les trois grands groupes de substances allergisantes responsables de réactions anaphylactiques sont les aliments, les médicaments et les venins de guêpe ou d’abeille.
Il faut signaler d’autres causes plus rares d’anaphylaxie comme l’anaphylaxie d’effort.
Que faire en cas d’anaphylaxie ?
Les actions recommandées pour la prise en charge des enfants à risque d’anaphylaxie ont été récemment publiées par les experts européens. On peut considérer que ces recommandations sont quasi identiques pour l’adulte.
• La prescription d’adrénaline est indispensable, complétée par un entraînement régulier à l’utilisation de l’adrénaline autoinjectable intra-musculaire. L’adrénaline doit être prescrite dans le cadre d’une trousse d’urgence avec les autres médicaments éventuellement nécessaires (bronchodilatateurs, antihistaminiques, corticoïdes).
• Il faut proposer au patient un plan de prise en charge individuel.
• Il faut éduquer le patient et les familles sur les mesures d’éviction
des substances allergisantes et pour la reconnaissance rapide des signes d’anaphylaxie.
Éviction de la ou des substances allergisantes que le patient doit reconnaître (importance donc d’un diagnostic précis effectué par un allergologue). Prescription et, si besoin, utilisation d’adrénaline intramusculaire sont les deux clés essentielles de la prévention et/ou du traitement des réactions anaphylactiques. À signaler toutefois que pour les allergies sévères aux piqûres de guêpe ou d’abeille, il existe un traitement de désensibilisation par injection montrant une efficacité de plus de 95 %. Pour les allergies médicamenteuses, des traitements par accoutumance peuvent être proposés dans un certain nombre de cas. Ils se font en milieu médicalisé et consistent à administrer en quelques heures ou en quelques jours des doses croissantes du médicament responsable de l’allergie. Là encore, seul l’allergologue a la réelle compétence pour prescrire de telles thérapeutiques.
Le diagnostic d’allergie médicamenteuse repose sur un certain nombre de points qu’il est utile de ne pas méconnaître en vue d’une consultation médicale.
Une réaction allergique peut se manifester sous diverses formes : réaction cutanée (urticaire, éruption fugitive ou « rash »), signes digestifs (vomissements, crampes abdominales, diarrhée), troubles respiratoires (toux, éternuements, obstruction nasale, asthme), irritation oculaire, oedème du larynx, choc anaphylactique avec chute de la pression artérielle. Parfois même, on observe une fièvre ou le gonflement d’articulations.
D’où l’intérêt de décrire au médecin, de façon précise, tous les symptômes éprouvés, de quelque nature qu’ils soient, le délai d’apparition par rapport à la prise d’un médicament (jour, heure), ainsi que l’éventuelle prise d’alcool concomitante.
Bien entendu, il faut noter minutieusement le nom de tous les médicaments qui ont été utilisés, la voie de la prise (voie générale ou locale), qu’il s’agisse de médicaments prescrits, d’automédication ou de génériques. Rappelons ici que les allergies médicamenteuses peuvent apparaître quelle que soit la dose de médicament reçue.
Par ailleurs, un grand nombre de patients pensent être allergiques à certains médicaments, à des antibiotiques en particulier, alors que les réactions observées lors de leur prise n’étaient pas de nature allergique mais de cause virale ou infectieuse. De même, l’allergie à l’iode, très souvent évoquée, est souvent assimilée à tout et à rien (ingestion de poissons, de produits de la mer, bains à la plage, utilisation de produits de désinfection cutanée). La seule véritable allergie dite à l’iode est celle due en fait à des produits de contraste utilisés en radiologie et elle doit être explorée par un allergologue. Enfin, en cas d’allergie avérée à un médicament, il est utile d’en informer ses proches et de porter sur soi une carte précisant le médicament en cause.
Dr Ruth Navarro
Première cause d’absentéisme scolaire, l’asthme est la maladie chronique la plus fréquente de l’enfant. Cependant, bien suivi et bien traité, un enfant asthmatique peut, dans la très grande majorité des cas, mener une vie normale.
Pour que le jeune patient soit traité le mieux possible, il est indispensable de fournir un maximum d’informations au médecin qui le suit, en répondant aux questions posées.
• Éprouve-t-il une gêne respiratoire à l’école ou quand il fait du sport ?
• A-t-il des épisodes de respiration sifflante ?
• Tousse-t-il la nuit ou après un effort ?
• Fait-il des bronchites à répétition ?
• Est-il particulièrement fatigué ?
• Est-il moins attentif à l’école ?
• A-t-il d’autres manifestations d’allergie (eczéma, allergie alimentaire…) ?
• Existe-t-il des membres de la famille qui souffrent d’allergie alimentaire, d’eczéma, d’urticaire, de rhinite allergique ou d’asthme ?
• Dans la maison, y a-t-il des animaux ? des plantes ? des sources d’acariens possibles (matelas, moquettes, tapis, descentes de lit, tentures, peluches…) ? ou d’autres sources d’allergènes (matelas à plumes ou à kapok…) ?
• Fume-t-on dans la maison ?
• Ses symptômes se sont-ils modifiés récemment ? À quelle occasion (peinture, déménagement, séjour à la campagne, classe verte…) ?
• A-t-il augmenté ses doses de bronchodilatateur ? Prend-il correctement ses médicaments?
• Un projet d’accueil individualisé (PAI) a-t-il été instauré ?
• À l’école, les enseignants sont-ils au courant de la maladie et disposent- ils d’une trousse d’urgence ?
La majorité des patients espère que la consultation sera un moment privilégié. Elle en attend beaucoup et est généralement partagée entre espoirs et angoisses. Or, cette dernière peut être décevante, voire frustrante, trop courte, et le médecin pas assez disponible et à l’écoute.
« La relation médecin-malade est une relation faite d’attentes et d’espérances mutuelles »1 ce qui en fait une relation complexe. Comment la rendre la plus harmonieuse possible ? Comment le patient peut-il agir pour que la consultation réponde à ses souhaits ? La réponse est simple : en la préparant !
Une meilleure compréhension
Mettre noir sur blanc ce que vous attendez de votre consultation permet de lui donner un objectif et de pouvoir l’atteindre en partenariat avec votre médecin.
Un projet thérapeutique adapté et personnalisé
Il est nécessaire, lors de la préparation, de faire un inventaire précis de ce qui s’est
passé entre deux consultations : survenue des crises, symptômes, efficacité du traitement,
gêne ressentie lors d’activités, sommeil perturbé… Ne cherchez pas à vous accommoder de
vos difficultés, ne vous résignez pas à certaines limitations du fait de votre asthme ; vous pouvez vivre mieux ! Pensez aussi à remplir le questionnaire de contrôle de l’asthme et
à en montrer les résultats. En mettant au courant votre médecin, il pourra dresser votre portrait médical et personnel, et sera plus à même de vous proposer le projet thérapeutique le mieux adapté à votre situation. Ce projet « sur-mesure », négocié avec
vous, aura plus de chance de réussir. Préparer sa consultation, c’est mettre de son côté toutes les chances pour qu’elle soit plus satisfaisante et pour vous mobiliser avec votre médecin sur un projet commun, une « alliance » thérapeutique !
Une étude américaine toute récente rappelle que l’adrénaline est le médicament essentiel du choc anaphylactique (réaction grave avec malaise, chute de tension voire perte de connaissance). L’adrénaline est disponible en seringues préremplies permettant au malade
de s’injecter lui-même ce médicament ou à son entourage de le faire en cas de besoin. L’injection doit être effectuée par voie intramusculaire et non par voie sous-cutanée qui est superficielle et probablement moins efficace. L’injection doit être effectuée dans le muscle de la face antérolatérale de la cuisse.
Encore faut-il que l’aiguille soit assez longue pour traverser non seulement la peau, mais aussi la graisse sous-cutanée. Il est donc très important de suivre les recommandations de la notice jointe au médicament : maintenir l’extrémité qui contient l’aiguille fermement appliquée sur la face antérieure de la cuisse. De cette façon, la distance entre la peau et le muscle est diminuée, ce qui encore plus utile quand le malade allergique est « dodu ». Et n’oubliez pas de joindre le SAMU en appelant le 15 en France et le 112 en Europe.
La grippe porcine est entrée en phase de pandémie. Cette grippe nouvelle, due à un nouveau virus de la grippe A (H1N1), va probablement se répandre dès cet automne. Des campagnes de vaccination à large échelle sont programmés. De nombreux laboratoires vont bientôt mettre sur le marché un nouveau vaccin. Comme celui de la grippe « classique», le virus de la grippe porcine a été cultivé sur oeuf embryonné de poule puis le virus sera inactivé chimiquement. Le vaccin ne peut donc pas transmettre la grippe mais il contient des quantités variables de protéines d’oeuf.
Comme pour la grippe « classique », il faut souligner que les allergiques à l’oeuf ayant eu des manifestations cliniques (troubles respiratoires, malaise, chute de tension, perte de connaissance) doivent s’adresser à leur allergologue. Des tests allergologiques seront pratiqués et la technique de vaccination sera adaptée en fonction des antécédents du malade et des résultats des tests. Si besoin, le vaccin sera administré en plusieurs fois. Des précautions sont également nécessaires chez les asthmatiques en période instable de leur maladie. Bien entendu, l’accord du malade (ou de ses parents) est nécessaire.
Au total, il s’agit d’une bonne nouvelle. Une fois de plus, rappelons la nécessité du respect des programmes de vaccinations pour les asthmatiques et les allergiques, non seulement enfants mais aussi adultes.
Le but primordial du traitement de l’asthme est de contrôler la maladie, c’est-à-dire obtenir la meilleure qualité de vie possible, sans gêne respiratoire et sans exacerbations. Pour cela, il est indispensable de vérifier à intervalles réguliers, avant même qu’apparaissent une exacerbation ou un réel handicap, l’état de la fonction respiratoire. Cela veut dire qu’il est utile de consulter et d’effectuer des épreuves fonctionnelles respiratoires sans se fier aux symptômes. À quel rythme consulter ? Cela est variable selon la sévérité de l’asthme, mais également selon que la maladie est contrôlée ou non. Le médecin jugera selon ces critères et pourra ainsi adapter le traitement. Ce qui est vrai pour tout asthmatique adulte, l’est davantage encore pour la personne âgée, d’autant qu’un asthme peut apparaître à tout âge. En effet, les patients âgés ont souvent d’autres maladies chroniques, cardiovasculaires entre autres. Il s’agit donc souvent de réaliser un bon diagnostic d’asthme et de hiérarchiser les priorités, afin de limiter le nombre de médicaments. Par ailleurs, la perception de la qualité du souffle est souvent réduite chez
le sujet âgé qui a tendance à mettre sur le compte de l’âge sa difficulté à fournir des efforts physiques. Il est nécessaire de maintenir une activité malgré les gênes, de sortir faire ses courses, de promener son chien, de monter les escaliers… à son rythme propre afin de maintenir ses performances respiratoires. Il peut même être nécessaire de mettre en place une véritable réhabilitation respiratoire, avec des activités physiques adaptées (APA),
en se faisant conseiller et aider parfois à partir d’un séjour initial dans un centre spécialisé ou à domicile. Sinon, on risque d’entrer dans une spirale conduisant à un réel handicap respiratoire dont il est difficile de sortir.
En d’autres termes, l’asthmatique ne doit pas réduire son activité sous prétexte d’une réduction de ses capacités respiratoires, mais au contraire se donner tous les moyens pour les améliorer : repérer les signes avant-coureurs d’une dégradation de l’état respiratoire, maintenir une activité physique, apprendre à adapter son traitement et consulter régulièrement dans un partenariat constructif avec les soignants.
Avec l’âge, on a parfois tendance à s’essouffler plus rapidement. Il ne faut cependant pas trop facilement mettre un essoufflement sur le compte de l’âge ! En effet, une gêne respiratoire, qu’elle soit d’apparition progressive ou brutale, doit amener à consulter. Et ne pas repousser cette consultation à plus tard, sous prétexte que l’essoufflement n’est pas si handicapant que cela ou que l’on arrive à « faire avec ». Un asthme peut apparaître, sous des formes variables, pour la première fois à un âge avancé ou réapparaître après des décennies de silence. On l’observe également chez des femmes après la ménopause.
Certains éléments peuvent faire penser qu’un asthme est à l’origine de l’essoufflement : un asthme dans la famille ; un traitement récent par bêtabloquant (en comprimés ou en collyre) ; une respiration sifflante, variable dans le temps, précédée d’une rhinite dans les mois ou années qui précèdent ; une toux sèche, souvent nocturne, avec des éveils liés à une gêne respiratoire ; une obésité. Par ailleurs, il existe des facteurs déclenchants tels
qu’un contact avec des allergènes (par exemple, des moisissures lors d’un déménagement) ou une infection respiratoire virale. Cependant, l’essoufflement peut également avoir une autre cause respiratoire (tumeur bronchique, bronchopneumopathie obstructive – BPCO,
emphysème) ou une cause cardiaque (insuffisance cardiaque). Une radiographie du thorax et des épreuves fonctionnelles respiratoires permettent le plus souvent
de s’assurer du diagnostic. Le médecin peut éventuellement être amené à faire un test thérapeutique avec des corticoïdes afin de différencier asthme et BPCO. Parfois, quelques examens complémentaires sont nécessaires (échographie cardiaque, dosage sanguin de marqueurs cardiaques). Exceptionnellement, il peut s’agir d’une maladie thrombo-embolique, avec des troubles respiratoires dus à la migration d’un caillot veineux.
Enfin, il ne faut pas oublier qu’il n’est pas rare que certains patients soient atteints à la fois d’un asthme et d’une insuffisance cardiaque. Auquel cas, il sera nécessaire de traiter les deux simultanément.
En conclusion, il ne faut pas hésiter à consulter rapidement quand on est essoufflé, car un traitement précoce permet d’éviter une dégradation de sa fonction respiratoire et d’obtenir une bonne qualité de vie, d’autant plus que les traitements antiasthmatiques
sont également très efficaces à tout âge.
Le traitement repose sur la combinaison de trois démarches complémentaires : l’éviction des allergènes, les médicaments et l’immunothérapie spécifique (désensibilisation).
L’éviction des allergènes (lorsqu’elle est possible). Quelques conseils de bon sens permettent de réduire les symptômes de la rhinite allergique. Ils sont fonction des allergènes en cause. Certes, il est difficile de « migrer » au gré des périodes polliniques et des changements de climat, reste que quelques précautions simples permettent de réduire les quantités de pollens inhalés :
• se renseigner sur les conditions météorologiques avant une promenade à la campagne ;
• ne pas rouler en voiture décapotable lors des pics polliniques ;
• éviter les pique-nique ;
• se laver les cheveux et se changer après une promenade ;
• éviter de dormir la fenêtre ouverte ;
• éviter de tondre le gazon, d’être présent lors de la tonte et fermer les fenêtres ;
• en période de pollinisation, préférez la climatisation aux fenêtres largement ouvertes.
• ne pas laisser sécher le linge en plein air, en particulier les jours de grand vent (le linge mouillé joue le rôle de capteur de pollens).
Les médicaments
Les médicaments utilisés pour traiter une rhinite allergique dépendent de la fréquence des symptômes et de leur intensité. Les médicaments les plus utilisés sont les antihistaminiques. Ils agissent rapidement sur l’écoulement et les démangeaisons nasals,
ainsi que sur les symptômes oculaires. Ils sont moins actifs sur l’obstruction nasale. Les corticoïdes locaux ont, eux, une action anti-inflammatoire. Sous forme de pulvérisations nasales, ils sont actifs sur tous les symptômes de la rhinite allergique et en particulier
sur l’obstruction nasale. Enfin, les antileucotriènes peuvent être utilisés pour traiter les patients asthmatiques ayant une rhinite allergique associée. Quant aux décongestionnants locaux, actifs uniquement sur l’obstruction nasale, ils ne doivent être utilisés qu’en cure courte.
L’immunothérapie spécifique ou désensibilisation
La désensibilisation constitue à ce jour le seul traitement permettant de traiter l’allergie à son origine. Complémentaire de la prise en charge médicamenteuse des symptômes, elle est la seule méthode qui permet de modifier le cours naturel de la maladie allergique. Ainsi, elle permet d’éviter l’aggravation de l’allergie, telle que l’évolution d’une rhinite allergique en asthme ou une polysensibilisation (apparition d’allergies à l’encontre
d’autres substances). Son principe est simple : réduire la sensibilité de l’organisme à l’allergène, en modulant progressivement la réponse immunitaire vis-à-vis de ce dernier. Mais, seul un médecin spécialisé en allergologie est à même de prescrire cette immunothérapie qui est un traitement « sur mesure » et qui demande une connaissance parfaite de l’allergie et des allergènes. Le traitement consiste à administrer une dose croissante d’allergènes, afin de rééduquer le système immunitaire, soit par voie sous-cutanée, soit par voie sublinguale. Cette dernière (elle n’est pas possible pour tous les types d’allergènes) est aujourd’hui quasiment systématiquement utilisée pour les allergies aux pollens : l’administration se fait chez soi, le matin à jeun, par le dépôt de gouttes de solution d’allergène(s) — des comprimés devraient aussi bientôt voir le jour — directement sous la langue. Ces prises d’allergènes se déroulent par étapes, sur 3 à 5 ans, mais les bénéfices se font sentir dès la première année. Pour obtenir un résultat optimum, l’immunothérapie par voie sublinguale doit être débutée au moins 3 mois avant l’arrivée des pollens, et poursuivie pendant toute la période de l’exposition aux pollens.
Les « profilines », qui sont des protéines communes aux pollens, aux légumes et aux fruits
peuvent entraîner des allergies croisées. Ainsi les allergologues connaissent bien les « couples » : céleri/pollen d’armoise, melon et banane/pollen d’ambroisie.
• 50 % des allergiques aux pollens développeraient une allergie croisée aliment/pollen.
• 50 à 70 % des patients allergiques au bouleau sont sensibilisés à certains fruits (noisette, pomme, cerise, pêche, abricot) et/ou légumes (pomme de terre, carotte, céleri).
La rhinite allergique est une maladie inflammatoire de la muqueuse nasale. Mais celle-ci ne reste pas localisée au niveau du nez et des sinus. Elle s’étend à l’ensemble des voies
aériennes, des narines aux petites bronches. Dès lors, une rhinite non traitée peut évoluer vers un asthme, et chez les asthmatiques, la présence d’une rhinite peut aggraver l’asthme.
• L’asthme et la rhinite sont dans 70 à 80 % des cas d’origine allergique.
• 80 % des asthmes allergiques sont associés à une rhinite allergique.
• 20 % des rhinites allergiques sont associées à de l’asthme.
• 25 % des patients développent simultanément asthme et rhinite.
• 40 % des rhinites non traitées évoluent en asthme.
La pollinose, souvent appelée rhume des foins, est le nom donné à l’allergie au pollen. En général saisonnière, elle récidive chaque année à peu près à la même période. Elle est dite intermittente lorsque les symptômes durent moins de 4 jours par semaine ou ne dépassent
pas 4 semaines par an et persistante lorsqu’ils persistent plus de 4 jours par semaine et plus de 4 semaines par an. Elle provoque des affections qui, sous des apparences bénignes, peuvent non seulement avoir des répercussions majeures sur la qualité de vie, mais s’avérer être « l’arbre qui cache la forêt » :
• une rhinite avec irritation et picotements du nez, crises d’éternuements, écoulement souvent abondant et obstruction nasale.
L’inflammation, déclenchée par les mécanismes de l’allergie, se traduit par une hyperréactivité de la muqueuse nasale ;
• une conjonctivite avec larmoiement, démangeaisons, rougeurs et sensation de grains de sable dans les yeux ;
• une toux sèche, des démangeaisons de l’arrière-gorge, une oppression thoracique ou une respiration sifflante. Des études ont montré que plus de 50 % des patients ayant une rhinite allergique présentent une hyperréactivité bronchique ;
• une fatigue, des maux de tête, un manque de concentration ou d’attention lié à un sommeil perturbé par la rhinite ;
• des manifestations cutanées avec aggravation de certains eczémas, plus rarement oedèmes et urticaires. Ces signes peuvent devenir particulièrement invalidants, du fait
de la répétition des symptômes, de leur persistance et de leur intensité. Il s’ensuit rapidement des conséquences sur les activités sociales, professionnelles ou scolaires des patients. La qualité du sommeil peut être perturbée, entraînant un état de fatigue
et des troubles de l’attention et de l’humeur. Un nez bouché se complique souvent d’une diminution de l’odorat, pouvant aboutir à une perte parfois complète de ce dernier (anosmie) ainsi que du goût (agueusie). Une respiration uniquement buccale peut, chez un enfant, provoquer des troubles de la dentition.
• 83,5 % des patients se plaignent de fatigue.
• 86,7 % ont des difficultés de concentration.
• 81,9 % ont une gêne lors de leurs activités de loisirs (ballade, sport, etc.).
Éternuements, nez bouché, qui coule et qui gratte, yeux qui larmoient ? Rien de plus banal. Et pour cause, quelque 90 millions d’Européens (15-25 % de la population) souffrent de rhinites allergiques, et 50 millions (5-15 %) d’asthme allergique ; la moitié devant tout ou partie de leurs symptômes aux pollens. Or, parmi ces allergiques, nombreux sont ceux qui s’ignorent et une proportion importante ne se considère pas comme malade. Certes, un rhume des foins, c’est gênant, mais pas de quoi en faire un drame de santé publique diront certains. Pourtant, lorsque les pollens viennent à chatouiller les nez, il y a danger. Les
pollinoses sont des pathologies à part entière. Un rhume des foins peut cacher un asthme. L’ampleur du problème est tel — en 30 ans ces irritants petits grains ont doublé le nombre de leurs victimes dans les pays industrialisés — que l’OMS est parti en guerre contre
cette « pollution verte ». Ses conséquences vont bien au-delà d’une surconsommation de mouchoirs en papier et tout porte à penser que le vent de l’allergie ne fait que se lever.
Chacun sait qu’il faut protéger sa peau lorsque l’on s’expose au soleil en utilisant des protecteurs solaires. Cependant, si l’on a une peau réactive, il faut éviter les produits à base de végétaux, particulièrement sensibilisants.
De même, au soleil, il faut éviter de se parfumer, car des réactions chimiques peuvent entraîner une pigmentation de la peau liée au caractère photosensibilisant de certains
composants des parfums.
Si l’on est porteur d’un eczéma atopique, il ne faut pas oublier d’hydrater la peau en revenant de la plage. En effet, les écrans solaires ont plutôt tendance à assécher la peau :
ce ne sont pas des crèmes hydratantes !
Les vacances sont parfois pour certains (et notamment pour les adolescents) un
moment privilégié pour les rencontres amoureuses. À ce sujet, les messages de
santé publique nous rappellent tous les ans qu’il est indispensable d’utiliser le
préservatif pour se prémunir contre les maladies sexuellement transmissibles dont le
sida.
Que faire lorsque l’on est allergique au latex, qui est le matériau avec lequel les
préservatifs sont fabriqués ?
Il existe des préservatifs hypoallergéniques en latex déprotéinisé, autrement dit
pauvres en protéines de latex naturel. Et des études ont montré que ce latex
réduit les risques d’allergie.
Il en existe différentes marques, comme par exemple : Crystal de Mannix® ou
Avanti de Durex®.
À noter qu’il existe également un préservatif féminin à base de polyuréthane qui ne contient pas de latex.
Enfin, quels que soient les préservatifs que vous achetez, assurez-vous qu’ils portent le label CE ou NF.
Par ailleurs, il faut rappeler ici les autres sources d’exposition au latex que l’on peut rencontrer
particulièrement en vacances : jouets en caoutchouc, palmes de plongée, masques de
plongée, tubas, bonnets de bain, poignées de raquettes, matelas d’air, clubs de golf, etc.
Rappel : il ne faut pas méconnaître les allergies croisées avec le latex. Elles concernent avant tout des fruits (bananes, avocats, kiwis, pêches, abricots, châtaignes, pamplemousses, noix, figues, fruits de la passion, ananas), mais aussi le sarrasin et une plante d’appartement, le ficus benjamima.
Quel que soit le mode de transport utilisé (voiture, train, avion ou bateau), un voyage peut présenter, si l’on est asthmatique ou allergique, certains risques qu’il faut prendre en considération.
Certaines précautions s’imposent :
• Pour le trajet, il est important d’avoir sur soi une trousse d’urgence comportant les médicaments habituels et les médicaments à utiliser en cas de crise d’asthme ou de choc anaphylactique si l’on est atteint d’une allergie susceptible d’en provoquer. Il faut garder
avec soi les médicaments et ne pas les placer dans une valise qui part en soute, en cas de voyage en avion. Les consignes de sécurité actuelles nécessitent dans ce cas d’avoir l’ordonnance correspondante avec soi. De plus, en cas de dépressurisation de la soute
à bagages, les aérosols peuvent se vider. Enfin, il ne faut pas laisser un aérosol-doseur dans une voiture fermée en plein soleil.
• À l’étranger, outre l’ordonnance du médecin, il est utile d’emporter l’emballage des médicaments. Les renseignements inscrits dessus tels que la DCI (dénomination commune internationale), autrement dit le nom chimique, peuvent servir au médecin consulté sur place.
• En cas d’utilisation d’un nébulisateur électrique, dans un voyage à l’étranger, il faut vérifier avant le départ que le voltage correspond à celui du pays visité et emporter si nécessaire l’adaptateur pour le brancher.
• Demander, selon le pays visité, la carte européenne d’assurance maladie à la Sécurité sociale afin d’être remboursé des soins et prendre une assurance de rapatriement sanitaire.
• Il faut savoir adapter ses vacances à la sévérité de sa maladie et ses possibilités physiques.
• Pratiquer son sport favori ne pose aucun problème. Il n’existe plus aucune contre-indication au sport pour les asthmatiques.
Par ailleurs, l’équitation sera évidemment déconseillée aux allergiques aux chevaux.
• Enfin, vérifier que les vaccinations sont à jour. Rappelons que les vaccins ne sont pas contre-indiqués chez les sujets allergiques. en cas d’allergie connue aux protéines de l’oeuf, ce qui ne concerne que certains vaccins cultivés sur oeuf embryonné de poulet (grippe, fièvre jaune), il est nécessaire de demander conseil à son médecin avant de se faire vacciner.
L’immunothérapie spécifique (ITS) est avec l’éviction allergénique le seul traitement étiologique de l’allergie respiratoire. Elle seule peut modifier l’évolution naturelle de la maladie allergique. Son efficacité dans le traitement de la rhinite et de certains asthmes allergiques n’est plus mise en doute. Aujourd’hui, avec la désensibilisation sublinguale, il est possible de faire des désensibilisations faciles à administrer, représentant
une amélioration en termes d’observance et générant moins d’effets secondaires.
On sait qu’il existe un lien étroit entre rhinite et asthme : 80 % des patients souffrant d’asthme allergique présentent également une rhinite et 20 % des rhinites allergiques s’accompagnent d’asthme allergique. Cette constatation doit donc inciter à rechercher
un asthme chez tout patient atteint de rhinite et inversement.
Le risque de développer un asthme chez un rhinitique est 3 à 17 fois supérieur à celui d’un patient ne souffrant pas de rhinite. Un des facteurs de risque est lié à l’existence d’une sensibilisation à au moins un pneumallergène.
Sur le plan clinique, plusieurs études ont montré que l’ITS peut prévenir l’apparition de signes cliniques chez un sujet sensibilisé à un allergène et surtout qu’il est possible, chez certains sujets, plus particulièrement les enfants, souffrant d’une simple rhinite allergique, de prévenir l’apparition d’un asthme.
Si l’ITS désensibilise vis-à-vis de l’allergène utilisé, elle prévient aussi l’apparition de nouvelles sensibilisations. Ce fait a été très bien démontré chez les enfants.
Donc, la désensibilisation spécifique traite de façon globale le terrain allergique, nez-bronches, mais peut aussi prévenir l’apparition d’un asthme et/ou de nouvelles sensibilisations.
Peut-on se faire désensibiliser à tous les allergènes ?
Non, ce n’est pas possible. La désensibilisation ou immunothérapie spécifique (ITS) nécessite l’emploi d’un extrait allergénique qui doit être disponible et de préférence standardisé. La liste des extraits est régulièrement mise à jour, par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (www.afssaps.fr).
En ce qui concerne les allergènes inhalés (ou pneumallergènes), la désensibilisation est fréquemment réalisable. Il en est ainsi pour les acariens, les pollens de graminées, d’arbres
ou d’herbacées, certaines moisissures et certains animaux.
Pour les venins d’hyménoptères (abeille, guêpe, bourdon ou frelon), le patient
peut bénéficier d’une désensibilisation.
En revanche, il n’est pas possible d’être désensibilisé aux allergènes de contact : nickel, formaldéhyde, para-phenylènediamine, lanoline…
En cas d’allergie médicamenteuse, il n’est pas possible d’être désensibilisé.
Néanmoins dans certains cas particuliers, il est possible d’induire une tolérance immunitaire en faisant prendre au patient des doses progressives du médicament
en cause. La prise initiale est très faible, progressivement augmentée.
Une fois la « dose thérapeutique » atteinte, elle doit être maintenue de manière
quotidienne.
Dans le cas d’allergies alimentaires sévères mettant le pronostic vital en jeu, des
essais d’induction de tolérance immunitaire sont également en cours. Grâce à des
protocoles effectués en milieu hospitalier, le patient allergique pourrait tolérer des
petites doses de l’aliment responsable de ses symptômes et donc éviter des réactions allergiques graves lors de prises accidentelles de l’aliment. Pour conserver la tolérance, le patient doit ingérer l’aliment chaque jour.
Sous quelle forme se présente la désensibilisation ?
Il existe deux formes de désensibilisation dont l’efficacité a été prouvée par des études scientifiques.
• La voie injectable, la plus ancienne, nécessite des injections sous-cutanées faites au niveau du bras. La fréquence des injections est au départ de 1 par semaine, pour atteindre en fin de traitement 1 toutes les 4 à 6 semaines. En cas de sensibilisation aux venins d’hyménoptères, seule la voie injectable est possible. Afin d’obtenir une protection
rapide, la désensibilisation est souvent débutée en milieu hospitalier avec des
protocoles d’injections pluriquotidiennes appelés « rush » ou « ultra-rush ».
• La voie sublinguale, plus récente, peut être proposée pour la plupart des pneumallergènes.
Il n’y a pas d’injection ; en revanche, le patient doit mettre sous la langue,
chaque matin à jeun, l’extrait allergénique liquide et le garder 2 minutes, avant de l’avaler.
La plupart des protocoles proposent une prise quotidienne qui peut passer parfois à 1
jour sur 2. Dans un avenir proche, il sera possible d’avoir, pour certains allergènes, au lieu d’un liquide qui doit être conservé au frais, des comprimés à délitement sublingual.
Quelles sont les indications de la désensibilisation ?
La désensibilisation est actuellement préconisée :
– dans l’asthme persistant léger à modéré d’origine allergique ;
– dans la rhinite allergique intermittente modérée à sévère ;
– dans la rhinite allergique persistante légère, modérée et sévère ;
– en cas de réaction généralisée importante après piqûre d’hyménoptère ;
– dans certains eczémas importants.
Pour mettre en route une désensibilisation, il faut que le rôle déclencheur de
l’allergène ait été prouvé de manière formelle et que son éviction ne soit pas
possible. Il faut également que les symptômes du patient soient équilibrés par le
traitement médicamenteux. D’une manière générale, la mise en route d’une désensibilisation n’est jamais une urgence sauf dans quelques cas de sensibilisation
aux venins d’hyménoptères.
À quel âge peut-on débuter une désensibilisation ?
Les recommandations internationales imposent l’âge de 5 ans pour débuter une désensibilisation par voie injectable. Cette limite d’âge n’est pas aussi stricte concernant la désensibilisation sublinguale : des études ont montré que la désensibilisation sublinguale est bien tolérée par de jeunes enfants de 4 voire 3 ans. Les effets secondaires ne sont pas plus nombreux chez les jeunes enfants.
L’efficacité thérapeutique est équivalente à celle retrouvée chez des enfants plus âgés. De plus, des études réalisées chez des enfants allergiques ont montré que la désensibilisation modifie l’histoire naturelle de la maladie allergique en réduisant le risque de survenue de nouvelles sensibilisations et en diminuant le risque d’apparition de l’asthme chez des enfants présentant une rhinite pollinique.
On peut donc considérer que la limite d’âge est appréciée en fonction des capacités de l’enfant à garder l’allergène sous la langue pendant 2 minutes.
Combien de temps dure une désensibilisation ?
Que la désensibilisation soit faite par voie injectable ou sublinguale, sa durée est de 3 à 5 ans. Il est important de suivre le traitement pendant un minimum de 3 années. Un arrêt précoce peut conduire à une récidive. La désensibilisation peut parfois être plus longue, en particulier en cas de désensibilisation aux venins d’hyménoptères.
Peut-on reprendre une désensibilisation après un arrêt ?
Il est toujours possible de reprendre une désensibilisation après un arrêt. Mais, il faut tenir compte de plusieurs facteurs :
• la cause de l’arrêt ;
• le type de désensibilisation, injectable ou sublinguale ;
• l’allergène, venin ou pneumallergène ;
• le mode de traitement, perannuel ou saisonnier ;
• l’ancienneté de la désensibilisation.
Il est donc souhaitable de contacter l’allergologue qui a prescrit le traitement
avant toute reprise d’une désensibilisation si l’interruption dépasse 7 jours pour
la voie sublinguale ou 14 jours pour la voie injectable.
Combien de temps une désensibilisation est-elle efficace ?
Une étude prospective réalisée chez des enfants asthmatiques, allergiques aux acariens, montre que 10 ans après l’arrêt d’une désensibilisation sublinguale, il existe
encore une efficacité de la désensibilisation, par rapport au groupe contrôle. Des études du même type ont été effectuées avec des désensibilisations injectables, donnant des résultats similaires. Les taux de récidive sont faibles, en particulier après désensibilisation aux hyménoptères. En revanche, s’il a été montré que la désensibilisation diminue le risque d’apparition de nouvelles sensibilisations, comme son nom l’indique, elle est spécifique de l’allergène traité : si l’on est allergique aux pollens de graminées et aux acariens, la désensibilisation aux pollens de graminées ne va pas faire disparaître les symptômes liés aux acariens.
Une femme enceinte peut-elle se faire désensibiliser ?
Une désensibilisation commencée avant la grossesse peut être poursuivie pendant toute la durée de celle-ci, à condition d’administrer des doses fixes d’allergène. En revanche, il ne faut pas débuter une désensibilisation chez une femme enceinte.
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