Journée mondiale de l’asthme 2025

Replay de la Conférence du 06 mai 2025 avec le professeur Gilles Garcia : « Asthme: le bon traitement pour chacun »

Asthme : le bon traitement pour chacun

L’asthme est une maladie fréquente qui touche plus de 4 millions de personnes en France. Elle est caractérisée par une inflammation des voies respiratoires. Les symptômes sont variables dans le temps et en intensité : toux, quintes de toux avec réveils nocturnes, essoufflement, sifflements respiratoires et sensation d’oppression thoracique parfois douloureuse. Face à la diversité des profils asthmatiques, une approche personnalisée du traitement s’avère essentielle pour une gestion optimale de la maladie.

Une maladie aux multiples visages

L’asthme n’est pas une maladie uniforme mais plutôt un ensemble de phénotypes différents. Plusieurs facteurs influencent sa classification :

• L’âge d’apparition : asthme de l’enfance, de l’adolescent ou de l’adulte
• Les facteurs déclenchants : allergènes, effort, infections virales et/ou bactériennes, stress, pollution
• Le profil inflammatoire : allergique, éosinophilique, neutrophilique, mixte
• La sévérité : léger, modéré ou sévère
• Le contrôle des symptômes : bien contrôlés, partiellement contrôlés ou non contrôlés
• Les comorbidités (autres maladies associées) : rhinite allergique, polypose nasosinusienne, eczéma (dermatite atopique), obésité, reflux gastro-œsophagien, œsophagite à éosinophile

Cette hétérogénéité explique pourquoi tous les patients ne présentent pas les mêmes symptômes, la même sévérité et ne répondent pas de la même façon aux traitements standards.

Les principes fondamentaux du traitement

La stratégie thérapeutique de l’asthme repose sur plusieurs piliers :

1. L’éducation thérapeutique et le partenariat médecin-patient
2. L’éviction des facteurs déclenchants identifiés
3. Le traitement médicamenteux adapté à la sévérité et au type d’asthme
4. Le suivi régulier pour ajuster le traitement si nécessaire

Traitements médicamenteux : une approche par paliers

Les traitements qui soulagent les symptômes

• Bêta-2 agonistes à courte durée d’action (SABA) comme le salbutamol : utilisés à la demande pour soulager rapidement les symptômes
• Bêta-2 agonistes à longue durée d’action (LABA) comme le formotérol : Il est utilisé en association avec un corticoïde inhalé. L’action rapide du Formoterol (2 à 3’ comme le salbutamol) permet d’utiliser ce traitement combiné en traitement d’urgence pour soulager les symptômes aigus (sans dépasser 12 b par jour)

Les traitements de fond anti-inflammatoires (les corticoïdes inhalés sont la pierre angulaire du traitement de fond)

• Corticoïdes inhalés (CSI) comme la béclométasone en monothérapie
• Association CSI + LABA dans un même dispositif : améliore l’observance et l’efficacité
• Triple thérapie (CSI + LABA + LAMA) : pour les formes sévères
• Corticoïdes oraux : exceptionnellement utilisés en traitement de fond quotidien et uniquement dans les formes sévères

Les traitements de l’exacerbation

La prise en charge de l’exacerbation grave repose sur une corticothérapie orale en cure courte à la dose de 0.5 à 0.7 mg/kg sans dépasser 60 mg/j pendant 5 à 7 jours

Personnalisation du traitement selon le type d’asthme

Tous les patients asthmatiques quelle que soit leur particularité nécessitent l’utilisation d’une corticothérapie inhalée (CSI) le plus souvent associée à un LABA si les symptômes d’asthme deviennent gênants

Asthme allergique

• Éviction des allergènes identifiés
• Antihistaminiques pour contrôler les symptômes ORL de rhinite (nez qui coule clair comme de l’eau)
• Immunothérapie allergénique (désensibilisation) pour les patients bien sélectionnés
• Omalizumab (anti-IgE) pour l’asthme allergique sévère

Asthme à éosinophiles

• Biothérapies ciblées pour les asthmes sévères :
  • Anti-IL5 (mépolizumab, reslizumab)
  • Anti-récepteurs IL5 (benralizumab)
  • Anti-IL4/IL13 (dupilumab)
  • Anti-TSLP (Tezepelumab)

Asthme d’effort

• Échauffement progressif avant l’exercice
• SABA en prévention avant l’effort
• CSI + formotérol en traitement de fond et à la demande

Asthme du sujet âgé

• Attention aux comorbidités et interactions médicamenteuses
• Simplification des schémas thérapeutiques
• Adaptation des dispositifs d’inhalation aux capacités du patient

Asthme de la femme enceinte

• Tous les médicaments de l’asthme sont autorisés pendant la grossesse. Plus l’asthme est sévère plus le suivi doit être envisagé dans un centre expert
• Poursuite du traitement de fond pendant la grossesse
• Surveillance rapprochée du contrôle

Les biothérapies : une révolution pour l’asthme sévère

Les biothérapies concernent uniquement les patients asthmatiques sévères (environ 3.5 à 5% des patients). Ces patients présentent un asthme mal contrôlé avec des exacerbations récurrentes malgré un traitement maximal et optimal. C’est une avancée majeure qui permet, chez certains patients, d’améliorer significativement le contrôle des symptômes, de réduire la fréquence et l’intensité des exacerbations et donc le recours à la cortisone, et d’améliorer la qualité de vie des patients. 

Ces traitements sont administrés par injection sous-cutanée à intervalles réguliers. Il existe pour le moment 5 biothérapies disponibles en France (par ordre d’autorisation de mise sur le marché en France, Xolair, Nucala, Fasenra, Dupixent, Tezspire) qui ciblent les patients en fonction de leur profil inflammatoire.

L’importance de la technique d’inhalation

La maîtrise du dispositif d’inhalation est cruciale pour l’efficacité du traitement. Les dispositifs doivent être adaptés aux capacités et préférences du patient :

• Aérosols-doseurs : nécessitent une bonne coordination main-poumon
• Aérosols-doseurs avec chambre d’inhalation : facilitent l’utilisation
• Inhalateurs à poudre sèche : nécessitent un débit inspiratoire suffisant
• Nébuliseurs : pour certaines situations particulières

Une éducation initiale et des vérifications régulières de la technique sont indispensables.

L’ajustement du traitement dans le temps

Le traitement de l’asthme n’est pas figé et doit être réévalué régulièrement :

• Augmentation en cas de contrôle insuffisant
• Diminution progressive lorsque le contrôle est maintenu pendant au moins 3 mois
• Adaptation saisonnière pour certains patients

Outils de suivi et d’auto-gestion

Pour personnaliser le traitement au quotidien, plusieurs outils sont disponibles :

• Plan d’action écrit détaillant la conduite à tenir selon les symptômes (à demander à son médecin)
• Mesure du débit expiratoire de pointe (DEP) à domicile
• Questionnaires standardisés d’évaluation du contrôle (ACT, ACQ)
• Applications mobiles de suivi
• Télésuivi pour certains patients à risque

Vers une médecine de précision

Les avancées de la recherche permettent d’envisager une personnalisation encore plus fine des traitements :

• Biomarqueurs pour prédire la réponse aux traitements
• Analyse du microbiome respiratoire
• Phénotypage moléculaire de l’inflammation
• Séquençage génétique pour identifier des variants associés à la réponse thérapeutique

Conclusion

Le traitement optimal de l’asthme repose sur une approche personnalisée tenant compte des caractéristiques individuelles du patient, du phénotype inflammatoire de son asthme et de ses préférences. L’alliance thérapeutique entre le patient et l’équipe soignante, l’éducation du patient et l’adaptation régulière du traitement sont les clés d’une prise en charge réussie. 

Avec l’émergence des biothérapies et le développement de la médecine de précision, les perspectives s’améliorent même pour les patients atteints des formes les plus sévères de la maladie.

La personnalisation du traitement de l’asthme n’est pas un luxe mais une nécessité pour optimiser l’efficacité thérapeutique, minimiser les effets indésirables, améliorer la qualité de vie des personnes asthmatiques et prévenir le risque futur d’une pathologie chronique fréquente encore mortelle.

Pr Gilles Garcia