Asthme Doc

Une équipe de Hong Kon montre que 7,2 % des enfants âgés de 5 à 14 ans ronflent. Ces ronflements surviennent plus souvent chez les garçons, les enfants affligés de surpoids, ceux dont les parents eux-mêmes ronflent, chez les enfants atteints de rhinite allergique , d’asthme, ceux ayant des problèmes ORL: sinusite, grosses amygdales et en général des infections des voies aériennes supérieures. Les ronflements s’associent volontiers à des troubles du sommeil, à des troubles du”caractère” et de l’humeur, et à une baisse des performances scolaires.
En pratique on sait que les parents vont toujours voir, avant de se coucher eux-mêmes,  si leur enfant dort bien. Si l’enfant ronfle et surtout si les parents ont l’impression que la respiration se bloque en fin de ronflement, ils doivent immédiatement en référer à leur médecin.

AM li, et al Chest 2010

Un éditorial australien récent  met l’accent sur les liens étroits qui unissent asthme et obésité. La graisse entrave la mécanique pulmonaire en limitant les mouvements du diaphragme, en rigidifiant le système respiratoire et en occupant indument de l’espace dans la cavité pleurale. Mais la graisse n’est pas qu’un matériau de remplissage inerte.  C’est aussi un tissu avec des cellules fabriquant et libérant des médiateurs de l’inflammation.
Il apparait que l’obésité , bien souvent, précède l’apparition de l’asthme et que le point de départ  survienne dès l’enfance. On sait qu’un surpoids en période prépubère chez la fille ( peu avant la survenue des premières règles) prélude à une persistance prolongée de l’asthme. On analyse imparfaitement les relations entre obésité, hormones féminines et asthme mais de nombreuses études soulignent que les liens entre asthme et obésité sont plus forts chez la femme que chez l’homme.
Dans nos sociétés occidentalisées il est certain que l’on assiste à une “épidémie” d’asthme et d’obésité et qu’il s’agit là d’un champ de recherches d’intérêt mondial  qui concerne particulièrement les relations entre génétique et environnement.

Salome CM et coll, Clinical and Experimental Allergy Janvier 2011

Il n’y a, a priori, plus de doute sur la réalité des liens entre obésité et asthme. L’obésité se définit, le plus souvent, par l’index de masse corporelle  c’est à dire le rapport entre le poids en kilogrammes  sur la taille en mètres carrés (Kg/m2). Entre 25 et 25,9 on parle de surpoids, et au delà on parle d’obésité. Il est également utile de mesurer le périmètre abdominal ainsi que celui des hanches.
L’organisation mondiale de la santé estime qu’il y a 1,6 milliard d’individus en surpoids  dont 400 millions d’obèses dans le monde. Ces chiffres sont voués à augmenter plus ou moins vite selon les pays.
En France 31,9% de la population adulte serait en surpoids et l’obésité frapperait 14,5% de la population générale; un enfant sur 10 serait (ou sera à brève échéance) obèse.
Des études récentes montrent que la fréquence de  l’asthme est supérieure chez les obèses que chez les sujets à poids normal. L’obésité s’accompagne de perturbations respiratoires: diminution  de la capacité respiratoire, augmentation des résistances des voies aériennes (c’est à dire  gène accrue à l’écoulement de l’air dans les bronches) et aussi de gène à l’effort (les obèses ont plus de mal à bouger et faire du sport, donc ne s’entraînent pas ou pas assez). De plus l’asthme, surtout s’il est insuffisamment contrôlé, peut favoriser l’inactivité physique et ainsi faciliter la prise de poids excessive.
On sait aussi que l’obésité favorise le reflux gastro-oesophagien, ou le syndrome d’apnées du sommeil. il semble également que le contrôle de l’asthme soit plus difficile chez l’obèse, peut-être parce que le traitement de fond serait moins efficace.
Il est important de se rappeler que les liens entre asthme et obésité peuvent exister dès l’enfance.
Les années qui viennent  permettront, vraisemblablement, de mieux comprendre comment s’établissent les relations entre obésité et atteinte des fonctions respiratoires (inflammation, immunité, génétique?)et de proposer une prévention primaire scientifiquement démontrée sur le plan de la nutrition.
Au plan pratique, dans l’état actuel de connaissances, les malades asthmatiques et les parents d’enfants asthmatiques ont raison de surveiller, avec leur médecin, leur courbe de poids. L’obésité, fléau moderne, ne s’attaque pas seulement au coeur et aux vaisseaux, elle favorise le diabète, “fatigue” les articulations, aggrave les problèmes respiratoires et finalement risque de diminuer l’espérance de vie.

Cet article est extrait de la communication de l’équipe toulousaine du Pr Alain Didier au prochain Congrès francophone d’Allergologie Paris avril 2011, publiée dans la Revue Française d’Allergologie

Bien que l’asthme puisse se manifester par des signes bien différents et évoluer de façon bénigne ou plus sévère, tout asthmatique a été, est, ou sera soumis un jour à une gêne respiratoire d’évolution aiguë : la crise. Si cette crise a un caractère sévère, on parle plus
volontiers d’asthme aigu ou, si cette gêne respiratoire est majeure et a des conséquences importantes, on parle d’asthme aigu grave. Reconnaître une crise sévère est essentiel
Le signe majeur est une gêne respiratoire très importante qui s’installe le plus souvent brutalement. Cette gêne a un caractère d’emblée différent d’une crise simple. Elle est perçue par le patient asthmatique comme inhabituelle et, de plus, répond peu ou mal à l’inhalation du médicament bronchodilatateur utilisé à la dose qui, généralement, soulage
une crise simple. L’inspiration du médicament est très difficile : l’air et les médicaments
inhalés passent mal.

Agir rapidement, c’est fondamental ! Il ne faut pas attendre que la gêne respiratoire soit inquiétante pour mettre en place le plan d’action remis par le médecin.
Que faire ?
Reconnaître la sévérité d’un asthme aigu est le plus souvent facile pour le patient : la crise a un caractère inhabituel, par l’importance de la gêne respiratoire qui est plus prononcée, et est présente aux 2 temps de la respiration : à l’expiration, ce qui est le cas dans une crise simple, mais aussi à l’inspiration, ce qui est inhabituel. Le rythme de la respiration est rapide et cela aussi n’est pas habituel. Une crise d’asthme est associée à un ralentissement de la respiration dans un premier temps ; si la crise est grave, la respiration va s’accélérer ainsi que le pouls. Un certain degré d’angoisse s’installe. Quelquefois, les bronches
sont si serrées que le sifflement bien connu lors des crises est remplacé par un silence : la respiration est bloquée. Il faut alors inhaler d’urgence une dose importante de bronchodilatateur : 2 doses sont insuffisantes. Il ne faut pas hésiter à inhaler 4, 8 voire 10 doses en une fois, si possible par l’intermédiaire d’une chambre d’inhalation pour éviter tout effort respiratoire qui sera difficile.

Si vous disposez à votre domicile d’un appareil pour faire des aérosols (nébuliseur), utilisez-le ! Le passage du médicament bronchodilatateur sera facilité par le fait qu’il est nébulisé. En même temps que cette phase initiale obligatoire, il faut prendre de la cortisone par voie orale sans attendre le médecin. C’est en effet la cortisone qui va agir sur l’importante inflammation des bronches, mais ce n’est pas un traitement qui va agir vite : son délai d’action est au minimum de 4 heures. Puis, il faut impérativement se rendre dans un service d’urgences pour compléter l’évaluation, la surveillance et la prise en charge.

Le 15

En cas d’urgence, comme une crise d’asthme grave, il est indispensable d’appeler le 15, Service d’aide médicale urgente (Samu), valable partout en France. Le Centre 15 est en effet au coeur du dispositif d’urgence médicale français. Lors d’un appel, une équipe de régulation évalue, entre autres, la gravité de l’appel, les soins nécessaires et le degré d’urgence. Le médecin régulateur détermine alors la suite de l’appel : simple conseil, envoi du médecin de garde ou médecin d’une association d’urgentistes libéraux, type SOS médecins, ambulance privée, les sapeurs-pompiers ou unité mobile hospitalière du Smur
(Service mobile d’urgence et de réanimation) comportant une équipe médicale ainsi que le
matériel médical permettant de traiter sur place les urgences. L’interconnexion des centres d’appels permet des transferts réciproques entre le Samu (15) et les pompiers (18). C’est également le Centre 15 qui détermine vers quel centre hospitalier ou clinique doit être transporté le malade. À partir d’un téléphone portable, le numéro à composer est le 112.

Un travail récent effectué aux Pays-Bas par Caudri Daan et coll. (J Allergy Clin Immunol 2009, sous presse) prend en considération une des questions les plus légitimement posées par les parents à leur médecin : mon enfant a toussé et/ou a eu des épisodes de sifflements dans la poitrine durant ses quatre premières années de vie ; sera-t-il asthmatique à l’âge
de 7-8 ans ? Il n’y a pas de réponse « absolue » mais certains symptômes, certains indicateurs incitent, non pas à l’inquiétude, mais à la vigilance. Cette étude hollandaise a porté sur plus de 2 000 enfants qui entre 1 et 4 ans ont toussé en l’absence de « rhume » ou eu des épisodes de sifflements dans la poitrine (ou les deux). Au total, à l’âge de 7-8 ans, 11 % de ces enfants étaient considérés comme asthmatiques. Les éléments que les parents et leur médecin ont intérêt à relever (et le carnet de santé joue en France un rôle capital), car ils font pencher la balance vers l’asthme, sont les suivants : sexe masculin, accouchement après terme, conditions socioéconomiques difficiles, asthme chez les parents, un nombre annuel d’épisodes de sifflements supérieur ou égal à 4 (surtout si ces épisodes surviennent en dehors d’un rhume), au moins quatre infections respiratoires
et ORL sévères par an, un eczéma diagnostiqué par le médecin. Cette étude est intéressante car basée sur des critères accessibles à tous les parents, en l’absence même d’examens spécialisés. Les chiffres (11 %) sont optimistes, d’autres études donnent des chiffres un peu supérieurs. Mais toutes les études (même si elles soulignent qu’aucune prédiction n’a de valeur absolue) montrent l’importance du terrain familial allergique, asthmatique, la vigilance nécessaire quand les épisodes de sifflements se répètent
chez le jeune enfant, surtout en cas d’eczéma. Il ne s’agit pas d’alarmer mais d’aider les parents à porter un diagnostic juste et précoce. Le médecin pourra mieux apprécier l’indication d’examens spécialisés et en particulier celle d’une enquête allergologique. C’est ainsi que la qualité de vie de l’enfant et de sa famille sera la mieux préservée.

Des médicaments pour l’asthme (et le nez) de l’enfant asthmatique, si souvent allergique :
encore, demanderont les parents ? Oui, car il s’agit d’intégrer le(s) médicament(s) dans un projet global : apaiser un conflit respiratoire, favoriser le passage harmonieux de l’enfant asthmatique vers son âge adulte.
Le conflit respiratoire : toutes les voies aériennes sont irritées, enflammées, spasmées en réponse excessive aux agressions multiples dont elles sont l’objet (allergies, infections respiratoires, tabac, polluants de la maison toutes ces agressions s’unissent pour enflammer, épaissir les bronches, pour contracter leurs muscles et
donc entraver le souffle. La stratégie à court et surtout long terme est de mettre
l’appareil respiratoire au repos, de le rendre moins susceptible, moins hyperréactif, d’en augmenter le diamètre intérieur pour que l’air, le souffle passe plus librement.
À court terme, les médicaments seront donc ceux prescrits pour soulager les crises, pour traiter l’urgence : bronchodilatateurs inhalés ou nébulisés, associés si besoin à des corticoïdes par voie orale, générale (comprimés, gouttes, injection) à bonnes doses pour une
durée brève (quelques jours). À long terme, le relais sera pris par les corticoïdes inhalés qui luttent contre l’inflammation chronique, maître d’oeuvre de ce déséquilibre qu’est l’asthme. Il pourra être nécessaire d’ajouter des bronchodilatateurs à longue durée d’action, des antileucotriènes, un antihistaminique, pour lutter contre l’inflammation des bronches et du nez. Ces différents médicaments agissent de manière complémentaire et permettent de donner à l’enfant la dose minimale efficace protectrice et bien tolérée de corticoïdes inhalés. On pourra apprécier l’efficacité des traitements par la diminution du nombre de crises, l’amélioration du souffle mesuré à la maison par un débit-mètre de pointe ou chez le spécialiste par les explorations fonctionnelles respiratoires pratiquées régulièrement. Mais les médicaments ne sont pas notre seule arme. Il faut, en matière d’asthme et d’allergie s’intéresser à l’environnement (extérieur ou intérieur) de l’enfant, proscrire le tabac et le tabagisme passif. Il faut savoir proposer à l’enfant allergique une
désensibilisation spécifique, plus facile désormais grâce à la voie sublinguale (en gouttes et bientôt en comprimés), ne pas négliger en cas de besoin les cures (voire les longs séjours) climatiques. Il faut adapter, ajuster ce projet thérapeutique à long terme aux besoins
i n d i v i d u e l s , variables d’un enfant à l’autre et chez un même enfant, d’une
période à l’autre. Cette adaptabilité, cette souplesse reposent sur l’entente
entre l’enfant et sa famille, leur médecin et l’allergologue. Pour obtenir une adhésion active, réfléchie au projet thérapeutique, l’éducation thérapeutique proposée dans les Écoles de l’Asthme est une aide précieuse (liste des Écoles de l’Asthme sur le site www.asthme-allergies. org). L’expérience et le vécu accumulés depuis de nombreuses années par le personnel soignant démontrent qu’ainsi mené, ce projet thérapeutique permet à l’enfant asthmatique de mieux vivre chez lui, à l’école, dans les salles et terrains de sport.
Ainsi, votre enfant asthmatique bien traité, bien pris en charge grandira, se développera harmonieusement et deviendra un « bel adulte » bien inséré aux plans social, professionnel et familial.

Première cause d’absentéisme scolaire, l’asthme est la maladie chronique la plus fréquente de l’enfant. Cependant, bien suivi et bien traité, un enfant asthmatique peut, dans la très grande majorité des cas, mener une vie normale.
Pour que le jeune patient soit traité le mieux possible, il est indispensable de fournir un maximum d’informations au médecin qui le suit, en répondant aux questions posées.
• Éprouve-t-il une gêne respiratoire à l’école ou quand il fait du sport ?
• A-t-il des épisodes de respiration sifflante ?
• Tousse-t-il la nuit ou après un effort ?
• Fait-il des bronchites à répétition ?
• Est-il particulièrement fatigué ?
• Est-il moins attentif à l’école ?
• A-t-il d’autres manifestations d’allergie (eczéma, allergie alimentaire…) ?
• Existe-t-il des membres de la famille qui souffrent d’allergie alimentaire, d’eczéma, d’urticaire, de rhinite allergique ou d’asthme ?
• Dans la maison, y a-t-il des animaux ? des plantes ? des sources d’acariens possibles (matelas, moquettes, tapis, descentes de lit, tentures, peluches…) ? ou d’autres sources d’allergènes (matelas à plumes ou à kapok…) ?
• Fume-t-on dans la maison ?
• Ses symptômes se sont-ils modifiés récemment ? À quelle occasion (peinture, déménagement, séjour à la campagne, classe verte…) ?
• A-t-il augmenté ses doses de bronchodilatateur ? Prend-il correctement ses médicaments?
• Un projet d’accueil individualisé (PAI) a-t-il été instauré ?
• À l’école, les enseignants sont-ils au courant de la maladie et disposent- ils d’une trousse d’urgence ?

La majorité des patients espère que la consultation sera un moment privilégié. Elle en attend beaucoup et est généralement partagée entre espoirs et angoisses. Or, cette dernière peut être décevante, voire frustrante, trop courte, et le médecin pas assez disponible et à l’écoute.
« La relation médecin-malade est une relation faite d’attentes et d’espérances mutuelles »1 ce qui en fait une relation complexe. Comment la rendre la plus harmonieuse possible ? Comment le patient peut-il agir pour que la consultation réponde à ses souhaits ? La réponse est simple : en la préparant !

Une meilleure compréhension

Mettre noir sur blanc ce que vous attendez de votre consultation permet de lui donner un objectif et de pouvoir l’atteindre en partenariat avec votre médecin.

Un projet thérapeutique adapté et personnalisé

Il est nécessaire, lors de la préparation, de faire un inventaire précis de ce qui s’est
passé entre deux consultations : survenue des crises, symptômes, efficacité du traitement,
gêne ressentie lors d’activités, sommeil perturbé… Ne cherchez pas à vous accommoder de
vos difficultés, ne vous résignez pas à certaines limitations du fait de votre asthme ; vous pouvez vivre mieux ! Pensez aussi à remplir le questionnaire de contrôle de l’asthme et
à en montrer les résultats. En mettant au courant votre médecin, il pourra dresser votre portrait médical et personnel, et sera plus à même de vous proposer le projet thérapeutique le mieux adapté à votre situation. Ce projet « sur-mesure », négocié avec
vous, aura plus de chance de réussir. Préparer sa consultation, c’est mettre de son côté toutes les chances pour qu’elle soit plus satisfaisante et pour vous mobiliser avec votre médecin sur un projet commun, une « alliance » thérapeutique !

Le but primordial du traitement de l’asthme est de contrôler la maladie, c’est-à-dire obtenir la meilleure qualité de vie possible, sans gêne respiratoire et sans exacerbations. Pour cela, il est indispensable de vérifier à intervalles réguliers, avant même qu’apparaissent une exacerbation ou un réel handicap, l’état de la fonction respiratoire. Cela veut dire qu’il est utile de consulter et d’effectuer des épreuves fonctionnelles respiratoires sans se fier aux symptômes. À quel rythme consulter ? Cela est variable selon la sévérité de l’asthme, mais également selon que la maladie est contrôlée ou non. Le médecin jugera selon ces critères et pourra ainsi adapter le traitement. Ce qui est vrai pour tout asthmatique adulte, l’est davantage encore pour la personne âgée, d’autant qu’un asthme peut apparaître à tout âge. En effet, les patients âgés ont souvent d’autres maladies chroniques, cardiovasculaires entre autres. Il s’agit donc souvent de réaliser un bon diagnostic d’asthme et de hiérarchiser les priorités, afin de limiter le nombre de médicaments. Par ailleurs, la perception de la qualité du souffle est souvent réduite chez
le sujet âgé qui a tendance à mettre sur le compte de l’âge sa difficulté à fournir des efforts physiques. Il est nécessaire de maintenir une activité malgré les gênes, de sortir faire ses courses, de promener son chien, de monter les escaliers… à son rythme propre afin de maintenir ses performances respiratoires. Il peut même être nécessaire de mettre en place une véritable réhabilitation respiratoire, avec des activités physiques adaptées (APA),
en se faisant conseiller et aider parfois à partir d’un séjour initial dans un centre spécialisé ou à domicile. Sinon, on risque d’entrer dans une spirale conduisant à un réel handicap respiratoire dont il est difficile de sortir.
En d’autres termes, l’asthmatique ne doit pas réduire son activité sous prétexte d’une réduction de ses capacités respiratoires, mais au contraire se donner tous les moyens pour les améliorer : repérer les signes avant-coureurs d’une dégradation de l’état respiratoire, maintenir une activité physique, apprendre à adapter son traitement et consulter régulièrement dans un partenariat constructif avec les soignants.

Avec l’âge, on a parfois tendance à s’essouffler plus rapidement. Il ne faut cependant pas trop facilement mettre un essoufflement sur le compte de l’âge ! En effet, une gêne respiratoire, qu’elle soit d’apparition progressive ou brutale, doit amener à consulter. Et ne pas repousser cette consultation à plus tard, sous prétexte que l’essoufflement n’est pas si handicapant que cela ou que l’on arrive à « faire avec ». Un asthme peut apparaître, sous des formes variables, pour la première fois à un âge avancé ou réapparaître après des décennies de silence. On l’observe également chez des femmes après la ménopause.
Certains éléments peuvent faire penser qu’un asthme est à l’origine de l’essoufflement : un asthme dans la famille ; un traitement récent par bêtabloquant (en comprimés ou en collyre) ; une respiration sifflante, variable dans le temps, précédée d’une rhinite dans les mois ou années qui précèdent ; une toux sèche, souvent nocturne, avec des éveils liés à une gêne respiratoire ; une obésité. Par ailleurs, il existe des facteurs déclenchants tels
qu’un contact avec des allergènes (par exemple, des moisissures lors d’un déménagement) ou une infection respiratoire virale. Cependant, l’essoufflement peut également avoir une autre cause respiratoire (tumeur bronchique, bronchopneumopathie obstructive – BPCO,
emphysème) ou une cause cardiaque (insuffisance cardiaque). Une radiographie du thorax et des épreuves fonctionnelles respiratoires permettent le plus souvent
de s’assurer du diagnostic. Le médecin peut éventuellement être amené à faire un test thérapeutique avec des corticoïdes afin de différencier asthme et BPCO. Parfois, quelques examens complémentaires sont nécessaires (échographie cardiaque, dosage sanguin de marqueurs cardiaques). Exceptionnellement, il peut s’agir d’une maladie thrombo-embolique, avec des troubles respiratoires dus à la migration d’un caillot veineux.
Enfin, il ne faut pas oublier qu’il n’est pas rare que certains patients soient atteints à la fois d’un asthme et d’une insuffisance cardiaque. Auquel cas, il sera nécessaire de traiter les deux simultanément.
En conclusion, il ne faut pas hésiter à consulter rapidement quand on est essoufflé, car un traitement précoce permet d’éviter une dégradation de sa fonction respiratoire et d’obtenir une bonne qualité de vie, d’autant plus que les traitements antiasthmatiques
sont également très efficaces à tout âge.